ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України 30.07.2012 № 578
{Інструкція та форма втратили чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я № 116 від 10.02.2017}
МЕДИЧНА ДОВІДКА про стан здоров'я особи, яка претендує на зайняття посади, пов'язаної з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування
Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги
М.К. Хобзей
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України 30.07.2012 № 578
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 21 серпня 2012 р. за № 1408/21720
ІНСТРУКЦІЯ щодо порядку заповнення форми первинної облікової документації № 133/о "Медична довідка про стан здоров’я особи, яка претендує на зайняття посади, пов’язаної з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування"
I. Загальні положення
1.1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 133/о "Медична довідка про стан здоров’я особи, яка претендує на зайняття посади, пов’язаної з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування" (далі - Медична довідка).
1.2. Медична довідка оформляється в порядку, встановленому цією Інструкцією.
1.3. Розмір Медичної довідки - формат А5.
1.4. Строк дії Медичної довідки - 1 рік.
II. Порядок заповнення Медичної довідки
2.1. Медична довідка заповнюється відповідно до визначених граф. Усі графи мають бути заповненими, крім графи 8, яка заповнюється у разі наявності у особи групи інвалідності.
2.2. У верхньому лівому куті зазначаються найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якого (якої) перебуває заклад охорони здоров’я, а також найменування та місцезнаходження (поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється Медична довідка, та ідентифікаційний код за ЄДРПОУ.
2.3. Графи 1 - 4 заповнюються на підставі даних паспорта.
2.4. У графу 5 вносяться дані на підставі форми № 123-1/о.
2.5. До графи 6 вносяться серія і номер сертифіката про проходження профілактичного наркологічного огляду згідно з формою № 140/о, затвердженою постановою Кабінету Міністрів України від 06 листопада 1997 року № 1238, термін дії якого не закінчився на дату медичного огляду особи, яка претендує на зайняття посади, пов’язаної з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування (далі - особа).
2.6. До графи 7 вносяться серія і номер медичної довідки про проходження обов’язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів згідно з формою № 122-2/о (додаток 3 до Інструкції про проведення обов’язкових попередніх та періодичних психіатричних оглядів, затвердженої наказом МОЗ України від 17 січня 2002 року № 12, зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 01 лютого 2002 року за № 94/6382), строк дії якої не закінчився на дату медичного огляду особи.
2.7. У разі встановлення особі групи інвалідності до графи 8 вносяться серія і номер довідки до акта огляду МСЕК.
2.8. Графа 9 заповнюється у разі потреби.
2.9. Висновок медичної комісії щодо придатності особи до роботи зазначається шляхом внесення запису "Придатний" / "Непридатний" / "Придатний за умови".
Підписи голови медичної комісії та керівника закладу охорони здоров’я, печатка закладу охорони здоров’я, а також дата заповнення Медичної довідки ставляться у кінці форми Медичної довідки.
2.10. У нижньому лівому куті наклеюється фотокартка розміром 3 х 4 см.
Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги
М.К. Хобзей