# Інструкція щодо порядку заповнення форми первинної облікової документації № 133/о "Медична довідка про стан здоров'я особи, яка претендує на зайняття посади, пов'язаної з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування"

**Тип:** МОЗ України
**Видавник:** Міністерство охорони здоров'я України
**Номер:** z1408-12
**Прийнято:** 2012-07-30
**Чинна редакція від:** 2017-04-14
**Стан:** expired
**Rada ID:** `z1408-12`

---

> ЗАТВЕРДЖЕНО
> 
> Наказ Міністерства
> 
> охорони здоров’я України
> 
> [30.07.2012  № 578](rada:z1405-12)
> 
> > _Інструкція та форма втратили чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я [№ 116 від 10.02.2017](rada:z0292-17)_
> 
> МЕДИЧНА ДОВІДКА 
> 
> про стан здоров'я особи, яка претендує на зайняття посади, пов'язаної з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування
> 
> Директор Департаменту
> 
> реформ та розвитку
> 
> медичної допомоги
> 
> М.К. Хобзей
> 
> ЗАТВЕРДЖЕНО
> 
> Наказ Міністерства
> 
> охорони здоров’я України
> 
> [30.07.2012  № 578](rada:z1405-12)
> 
> Зареєстровано в Міністерстві
> 
> юстиції України
> 
> 21 серпня 2012 р.
> 
> за № 1408/21720
> 
> ІНСТРУКЦІЯ 
> 
> щодо порядку заповнення форми первинної облікової документації № 133/о "Медична довідка про стан здоров’я особи, яка претендує на зайняття посади, пов’язаної з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування"
> 
> I. Загальні положення
> 
> **1.1.** Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 133/о "Медична довідка про стан здоров’я особи, яка претендує на зайняття посади, пов’язаної з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування" (далі - Медична довідка).
> 
> **1.2.** Медична довідка оформляється в порядку, встановленому цією Інструкцією.
> 
> **1.3.** Розмір Медичної довідки - формат А5.
> 
> **1.4.** Строк дії Медичної довідки - 1 рік.
> 
> II. Порядок заповнення Медичної довідки
> 
> **2.1.** Медична довідка заповнюється відповідно до визначених граф. Усі графи мають бути заповненими, крім графи 8, яка заповнюється у разі наявності у особи групи інвалідності.
> 
> **2.2.** У верхньому лівому куті зазначаються найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якого (якої) перебуває заклад охорони здоров’я, а також найменування та місцезнаходження (поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється Медична довідка, та ідентифікаційний код за ЄДРПОУ.
> 
> **2.3.** Графи 1 - 4 заповнюються на підставі даних паспорта.
> 
> **2.4.** У графу 5 вносяться дані на підставі [форми № 123-1/о](rada:z1407-12).
> 
> **2.5.** До графи 6 вносяться серія і номер [сертифіката про проходження профілактичного наркологічного огляду](rada:va302282-99) згідно з формою № 140/о, затвердженою [постановою Кабінету Міністрів України від 06 листопада 1997 року № 1238](rada:1238-97-%D0%BF), термін дії якого не закінчився на дату медичного огляду особи, яка претендує на зайняття посади, пов’язаної з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування (далі - особа).
> 
> **2.6.** До графи 7 вносяться серія і номер [медичної довідки про проходження обов’язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів](rada:z0094-02) згідно з формою № 122-2/о (додаток 3 до Інструкції про проведення обов’язкових попередніх та періодичних психіатричних оглядів, затвердженої наказом МОЗ України від 17 січня 2002 року № 12, зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 01 лютого 2002 року за № 94/6382), строк дії якої не закінчився на дату медичного огляду особи.
> 
> **2.7.** У разі встановлення особі групи інвалідності до графи 8 вносяться серія і номер довідки до акта огляду МСЕК.
> 
> **2.8.** Графа 9 заповнюється у разі потреби.
> 
> **2.9.** Висновок медичної комісії щодо придатності особи до роботи зазначається шляхом внесення запису "Придатний" / "Непридатний" / "Придатний за умови".
> 
> Підписи голови медичної комісії та керівника закладу охорони здоров’я, печатка закладу охорони здоров’я, а також дата заповнення Медичної довідки ставляться у кінці форми Медичної довідки.
> 
> **2.10.** У нижньому лівому куті наклеюється фотокартка розміром 3 х 4 см.
> 
> Директор Департаменту
> 
> реформ та розвитку
> 
> медичної допомоги
> 
> М.К. Хобзей