# Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 003-11/о «Усвідомлена згода батьків чи іншого законного представника на проведення психіатричного огляду особи віком до 14 років (малолітньої особи)»

**Тип:** МОЗ України
**Видавник:** Міністерство охорони здоров'я України
**Номер:** z1329-16
**Прийнято:** 2016-09-15
**Чинна редакція від:** 2016-09-15
**Стан:** in_force
**Rada ID:** `z1329-16`

---

> ЗАТВЕРДЖЕНО
> 
> Наказ Міністерства охорони
> 
> здоров’я України
> 
> [15.09.2016  № 970](rada:z1325-16)
> 
> УСВІДОМЛЕНА ЗГОДА БАТЬКІВ 
> 
> чи іншого законного представника на проведення психіатричного огляду особи віком до 14 років
> 
> (малолітньої особи)
> 
> В.о. директора
> 
> Медичного департаменту
> 
> А. Гаврилюк
> 
> ЗАТВЕРДЖЕНО
> 
> Наказ Міністерства охорони
> 
> здоров’я України
> 
> [15.09.2016  № 970](rada:z1325-16)
> 
> Зареєстровано в Міністерстві
> 
> юстиції України
> 
> 06 жовтня 2016 р.
> 
> за № 1329/29459
> 
> ІНСТРУКЦІЯ 
> 
> щодо заповнення форми первинної облікової документації № 003-11/о «Усвідомлена згода батьків чи іншого законного представника на проведення психіатричного огляду особи віком до 14 років (малолітньої особи)»
> 
> **1.** Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 003-11/о «Усвідомлена згода батьків чи іншого законного представника на проведення психіатричного огляду особи віком до 14 років (малолітньої особи)» (далі - форма № 003-11/о).
> 
> **2.** Форма № 003-11/о заповнюється батьками дитини чи іншим законним представником, які звернулись до закладу охорони здоров’я та дають згоду на проведення психіатричного огляду особи віком до 14 років (малолітньої особи). Це здійснюється у присутності лікаря цього закладу охорони здоров’я.
> 
> **3.** Батьки дитини чи інший законний представник власноруч зазначають свої прізвища, ім’я, по батькові та прізвище, ім’я, по батькові дитини; лікар доводить інформацію щодо плану діагностики, надає в доступній формі інформацію про права пацієнта та обов’язки лікаря.
> 
> **4.** Згода на проведення психіатричного огляду особи віком до 14 років (малолітньої особи) засвідчується підписами лікаря та батьками дитини чи іншим законним представником із зазначенням дати (число, місяць, рік).
> 
> **5.** Форма № 003-11/о заповнюється в двох примірниках, перший з яких додається до [медичної карти амбулаторного хво](rada:z0669-12)[рого](rada:z0669-12) (форма № 025/о) або [медичної карти стаціонарного хворого](rada:z0662-12) (форма № 003/о), що затверджені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року [№ 110](rada:z0661-12), зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 21 січня 2016 року № 29), а другий - зберігається у батьків дитини чи іншого законного представника особи віком до 14 років (малолітньої особи).
> 
> **6.** Форма № 003-11/о має термін зберігання, який відповідає терміну зберігання облікових форм, зазначених у пункті 5 цієї Інструкції.
> 
> В.о. директора
> 
> Медичного департаменту
> 
> А. Гаврилюк