# Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я, які надають амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності

**Тип:** МОЗ України
**Видавник:** Міністерство охорони здоров'я України
**Номер:** z0990-13
**Прийнято:** 2013-05-29
**Чинна редакція від:** 2026-01-26
**Стан:** in_force
**Rada ID:** `z0990-13`

---

> МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
> 
> НАКАЗ
> 
> 29.05.2013  № 435
> 
> Зареєстровано в Міністерстві
> 
> юстиції України
> 
> 17 червня 2013 р.
> 
> за № 990/23522
> 
> Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності
> 
> > _Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства охорони здоров'я
> 
> [№ 527 від 28.07.2014](rada:z0959-14)
> 
> [№ 549 від 08.08.2014](rada:z1049-14)
> 
> [№ 157 від 26.01.2018](rada:z0182-18)
> 
> [№ 1697 від 10.11.2025](rada:z0009-26)_
> 
> Відповідно до [абзацу четвертого підпункту 6.28 підпункту 6 пункту 4](rada:467/2011) Положення про Міністерство охорони здоров’я України, затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року № 467, та з метою удосконалення обліку захворюваності в закладах охорони здоров’я НАКАЗУЮ:
> 
> **1.** Затвердити:
> 
> 1.1.Форму первинної облікової документації № 003-4/о «Листок лікарських призначень» та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
> 
> **1.2.** [Форму первинної облікової документації № 003-5/о «Протокол переливання крові та її компонентів»](rada:z0991-13) та [Інструкцію](rada:z0991-13) щодо її заповнення, що додаються.
> 
> **1.3.** [Форму первинної облікової документації № 006/о «Журнал обліку збору ретроплацентарної крові»](rada:z0992-13) та [Інструкцію](rada:z0992-13) щодо її заповнення, що додаються.
> 
> **1.4.** [Форму первинної облікової документації № 014/о «Направлення на патологогістологічне дослідження»](rada:z0993-13) та [Інструкцію](rada:z0993-13) щодо її заповнення, що додаються.
> 
> **1.5.** [Форму первинної облікової документації № 025-3/о «Медична карта студента»](rada:z0994-13) та [Інструкцію](rada:z0994-13) щодо її заповнення, що додаються.
> 
> > _Форма первинної облікової документації № 025-3/о «Медична карта студента» та Інструкція щодо її заповнення втратили чинність на підставі  Наказу Міністерства охорони здоров'я  [№ 157  від 26.01.2018](rada:z0182-18)_
> 
> **1.6.** [Форму первинної облікової документації № 025-4/о «Талон на прийом до лікаря»](rada:z0995-13) та [Інструкцію](rada:z0995-13) щодо її заповнення, що додаються.
> 
> > _Форма первинної облікової документації № 025-4/о «Талон на прийом до лікаря» та Інструкція щодо її заповнення втратили чинність на підставі  Наказу Міністерства охорони здоров'я  [№ 157  від 26.01.2018](rada:z0182-18)_
> 
> **1.7.** [Форму первинної облікової документації № 025-6/о](rada:z0996-13)[«Талон амбулаторного пацієнта»](rada:z0996-13) та [Інструкцію](rada:z0996-13) щодо її заповнення, що додаються.
> 
> > _Форма первинної облікової документації № 025-6/о «Талон амбулаторного пацієнта» та Інструкція щодо її заповнення втратили чинність на підставі  Наказу Міністерства охорони здоров'я  [№ 157  від 26.01.2018](rada:z0182-18)_
> 
> **1.8.** [Форму первинної облікової документації № 026/о «Медична карта дитини (для дошкільного та загальноосвітнього навчальних закладів)»](rada:z0997-13) та [Інструкцію](rada:z0997-13) щодо її заповнення, що додаються.
> 
> > _Форма первинної облікової документації № 026/о «Медична карта дитини (для дошкільного та загальноосвітнього навчальних закладів)» та Інструкція щодо її заповнення втратили чинність на підставі  Наказу Міністерства охорони здоров'я  [№ 157  від 26.01.2018](rada:z0182-18)_
> 
> > _Підпункт 1.9 пункту 1 втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я [№ 1697 від 10.11.2025](rada:z0009-26)_
> 
> **1.10.** [Форму первинної облікової документації № 030-4/о «Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз та особою із груп ризику»](rada:z0999-13) та [Інструкцію](rada:z0999-13) щодо її заповнення, що додаються.
> 
> **1.11.** [Форму первинної облікової документації № 031/о «Книга запису викликів лікарів додому»](rada:z1000-13) та [Інструкцію](rada:z1000-13) щодо її заповнення, що додаються.
> 
> > _Форма первинної облікової документації № 031/о «Книга запису викликів лікарів додому» та Інструкція щодо її заповнення втратили чинність на підставі  Наказу Міністерства охорони здоров'я  [№ 157  від 26.01.2018](rada:z0182-18)_
> 
> **1.12.** [Форму первинної облікової документації № 032/о «Журнал запису пологової допомоги вдома»](rada:z1001-13) та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
> 
> **1.13.** [Форму первинної облікової документації № 039-7/о «Щоденник обліку роботи кабінету (відділення) функціональної діагностики»](rada:z1002-13) та [Інструкцію](rada:z1002-13) щодо її заповнення, що додаються.
> 
> **1.14.** [Форму первинної облікової документації № 039-9/о «Щоденник обліку роботи кабінету (відділення) радіоізотопної діагностики»](rada:z1003-13) та [Інструкцію](rada:z1003-13) щодо її заповнення, що додаються.
> 
> **1.15.** [Форму первинної облікової документації № 042/о «Карта хворого, який лікується в кабінеті лікувальної фізкультури»](rada:z1004-13) та [Інструкцію](rada:z1004-13) щодо її заповнення, що додаються.
> 
> **1.16.** [Форму первинної облікової документації № 043-1/о «Медична карта ортодонтичного пацієнта № ___ »](rada:z1005-13) та [Інструкцію](rada:z1005-13) щодо її заповнення, що додаються.
> 
> **1.17.** [Форму первинної облікової документації № 047/о «Журнал реєстрації функціональних досліджень»](rada:z1006-13) та [Інструкцію](rada:z1006-13) щодо її заповнення, що додаються.
> 
> **1.18.** [Форму первинної облікової документації № 049-1/о «Журнал реєстрації радіоізотопних досліджень»](rada:z1007-13) та [Інструкцію](rada:z1007-13) щодо її заповнення, що додаються.
> 
> **1.19.** [Форму первинної облікової документації № 051/о «Карта хворого, який підлягає лікуванню променевою терапією»](rada:z1008-13) та [Інструкцію](rada:z1008-13) щодо її заповнення, що додаються.
> 
> **1.20.** [Форму первинної облікової документації № 055/о «Карта обстеження дитини віком 0–17 років включно з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ»](rada:z1009-13) та [Інструкцію](rada:z1009-13) щодо її заповнення, що додаються.
> 
> > _Підпункт 1.21 пункту 1 втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я [№ 1697 від 10.11.2025](rada:z0009-26)_
> 
> **1.22.** [Форму первинної облікової документації № 076/о «Санаторно-курортна карта для дітей віком 0–17 років включно»](rada:z1011-13) та [Інструкцію](rada:z1011-13) щодо її заповнення, що додаються.
> 
> **1.23.** [Форму первинної облікової документації № 077/о «Путівка № __ у дитячий санаторно-курортний заклад»](rada:z1012-13) та [Інструкцію](rada:z1012-13) щодо її заповнення, що додаються.
> 
> **1.24.** [Форму первинної облікової документації № 079/о «Медична довідка на дитину, яка від’їжджає в дитячий заклад оздоровлення та відпочинку»](rada:z1013-13) та [Інструкцію](rada:z1013-13) щодо її заповнення, що додаються.
> 
> > _Підпункт 1.25 пункту 1 (Форму первинної облікової документації № 100/о та Інструкцію щодо її заповнення) виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я [№ 527 від 28.07.2014](rada:z0959-14)_
> 
> > _Підпункт 1.26 пункту 1 (Форму первинної облікової документації № 104/о та Інструкцію щодо її заповнення) виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я [№ 527 від 28.07.2014](rada:z0959-14)_
> 
> > _Підпункт 1.27 пункту 1 (Форму первинної облікової документації № 105/о та Інструкцію щодо її заповнення) виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я [№ 527 від 28.07.2014](rada:z0959-14)_
> 
> > _Підпункт 1.28 пункту 1 (Форму інформованої добровільної згоди пацієнта на обробку персональних даних) виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я [№ 549 від 08.08.2014](rada:z1049-14)_
> 
> **2.** Установити, що персональні дані, які містяться у формах первинної облікової документації, затверджених цим наказом, обробляються відповідно до вимог [Закону України «Про захист персональних даних»](rada:2297-17).
> 
> **3.** Унести зміни до таких наказів Міністерства охорони здоров’я України:
> 
> **3.1.** Абзаци дев’ятий, десятий, тринадцятий, двадцять перший, тридцять сьомий пункту 1 [наказу Міністерства охорони здоров’я України від 26 липня 1999 року № 184](rada:v0184282-99) «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів» виключити.
> 
> **3.2.** Абзаци восьмий, дев’ятий, десятий, дванадцятий, сімнадцятий, дев’ятнадцятий, двадцятий, тридцять п’ятий, п’ятдесят третій, п’ятдесят четвертий, п’ятдесят шостий  пункту 1 [наказу Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302](rada:v0302282-99) «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)» виключити.
> 
> **3.3.** Абзаци дванадцятий, чотирнадцятий, п’ятнадцятий, вісімнадцятий, двадцятий, двадцять другий, тридцять восьмий, сорок другий, сорок третій пункту 1 [наказу Міністерства охорони здоров’я України від 29 грудня 2000 року № 369](rada:v0369282-00) «Про затвердження форм медичної облікової документації, що використовується в стаціонарах і поліклініках (амбулаторіях)» виключити.
> 
> **4.** Увести в дію форми первинної облікової документації та інструкції щодо їх заповнення, затверджені пунктом 1 цього наказу, починаючи з 1 січня 2014 року, впровадити їх застосування у закладах охорони здоров’я незалежно від форм власності та відомчого підпорядкування.
> 
> **5.** Державному закладу «Центр медичної статистики Міністерства охорони здоров’я України» (М. Голубчиков) забезпечити територіальні інформаційно-аналітичні центри медичної статистики зразками облікових форм та інструкціями щодо їх заповнення, зазначеними у пункті 1 цього наказу.
> 
> **6.** Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги (М. Хобзей) забезпечити в установленому порядку подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
> 
> **7.** Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам інших центральних органів виконавчої влади, у сфері управління яких перебувають заклади охорони здоров’я, забезпечити впровадження зазначених облікових форм та інструкцій щодо їх заповнення.
> 
> **8.** Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра О. Качура.
> 
> **9.** Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
> 
> Міністр
> 
> Р. Богатирьова
> 
> ЗАТВЕРДЖЕНО
> 
> Наказ Міністерства охорони
> 
> здоров’я України
> 
> 29.05.2013 № 435
> 
> ЛИСТОК 
> 
> лікарських призначень
> 
> Директор Департаменту
> 
> реформ та розвитку
> 
> медичної допомоги
> 
> М. Хобзей
> 
> ЗАТВЕРДЖЕНО
> 
> Наказ Міністерства охорони
> 
> здоров’я України
> 
> 29.05.2013 № 435
> 
> Зареєстровано в Міністерстві
> 
> юстиції України
> 
> 17 червня 2013 р.
> 
> за № 990/23522
> 
> ІНСТРУКЦІЯ 
> 
> щодо заповнення форми первинної облікової документації № 003-4/о «Листок лікарських призначень»
> 
> **1.** Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної  облікової документації № 003-4/о «Листок лікарських призначень» (далі - форма № 003-4/о).
> 
> **2.** Форма № 003-4/о є основним обліковим документом, що призначається для реєстрації режиму перебування хворого в стаціонарі, призначеного йому дієтичного харчування, методів обстеження, медикаментозного лікування, фізіотерапевтичних та психотерапевтичних процедур.
> 
> **3.** Форма № 003-4/о заповнюється лікуючим лікарем у день госпіталізації хворого в стаціонар з унесенням необхідних корективів протягом лікування хворого.
> 
> **4.** Записи (найменування препаратів, процедур, місцевого лікування тощо) ведуться розбірливо із зазначенням дати призначення та дати їх виконання.
> 
> **5.** Для зберігання форми № 003-4/о на період лікування хворих у стаціонарі ведеться спеціальна папка у кожному відділенні.
> 
> **6.** Щодня молодші спеціалісти з медичною освітою роблять відмітки щодо виконання призначень.
> 
> **7.** У разі ведення форми № 003-4/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації.
> 
> **8.** Після виписки хворого зі стаціонару форма № 003-4/о зберігається разом з [формою первинної облікової документації № 003/о](rada:z0662-12) «Медична карта стаціонарного хворого № ___ », затвердженою [наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110](rada:z0661-12), зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974, протягом 25 років.
> 
> Директор Департаменту
> 
> реформ та розвитку
> 
> медичної допомоги
> 
> М. Хобзей
> 
> > _Форму інформованої добровільної згоди пацієнта на обробку персональних даних виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я [№ 549 від 08.08.2014](rada:z1049-14)_