# Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 065/о «Медична карта хворого на венеричне захворювання № ___»

**Тип:** МОЗ України
**Видавник:** Міністерство охорони здоров'я України
**Номер:** z0966-14
**Прийнято:** 2014-07-28
**Чинна редакція від:** 2014-07-28
**Стан:** in_force
**Rada ID:** `z0966-14`

---

> ЗАТВЕРДЖЕНО
> 
> Наказ Міністерства охорони
> 
> здоров’я України
> 
> [28.07.2014 № 527](rada:z0959-14)
> 
> МЕДИЧНА КАРТА 
> 
> хворого на венеричне захворювання
> 
> В.о. директора Департаменту
> 
> медичної допомоги
> 
> А. Терещенко
> 
> ЗАТВЕРДЖЕНО
> 
> Наказ Міністерства охорони
> 
> здоров’я України
> 
> [28.07.2014 № 527](rada:z0959-14)
> 
> Зареєстровано в Міністерстві
> 
> юстиції України
> 
> 13 серпня 2014 р.
> 
> за № 966/25743
> 
> ІНСТРУКЦІЯ 
> 
> щодо заповнення форми первинної облікової документації № 065/о «Медична карта хворого на венеричне захворювання № ___»
> 
> **1.** Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 065/о «Медична карта хворого на венеричне захворювання № ___» (далі - форма № 065/о).
> 
> **2.** Форма № 065/о заповнюється лікарем-дерматовенерологом закладу охорони здоров’я, який надає амбулаторну допомогу хворим, у яких виявлено венеричне захворювання.
> 
> На титульній стороні форми № 065/о зліва проставляється дата взяття хворого на диспансерний облік, справа - дата заповнення повідомлення.
> 
> **3.** У пунктах 1-6 титульної сторінки форми зазначаються: прізвище, ім’я, по батькові хворого, стать, дата народження, місце проживання (реєстрації)/перебування (у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників), номер телефону, місце роботи, спеціальність або посада (для учнів, студентів - місце навчання). Якщо хворий не працює, необхідно вказати місце роботи особи, на утриманні якої він перебуває.
> 
> **4.** У пункті 7 шляхом підкреслення вказується сімейний стан хворого: одружений(а)/не одружений(а), розлучений(а).
> 
> **5.** У пункті 8 зазначається інформація, чи є хворий донором, чи ні, зазначаються резус-приналежність, випадки алергічних реакцій на антибіотики чи інші ліки (вказується на які).
> 
> **6.** Пункт 9 містить інформацію про обставини виявлення захворювання (при зверненні до закладу охорони здоров’я у зв’язку із захворюванням чи під час профілактичного медичного огляду).
> 
> **7.** У пункті 10 зазначається  дата госпіталізації хворого (число, місяць, рік).
> 
> **8.** У пункті 11 зазначаються відомості щодо особи, яка є джерелом зараження хворого: прізвище, ім’я, по батькові, місце проживання (реєстрації)/перебування, відношення до хворого (наявність родинного зв’язку), вказуються дата виклику та дата явки до закладу охорони здоров’я, діагноз, номер медичної карти. Зазначені дані використовуються для оперативної роботи дерматовенерологічного закладу охорони здоров’я.
> 
> **9.** У пункті 12 вказуються дані про членів сім’ї та контактних осіб, які підлягають обстеженню: прізвища, імена, по батькові, місце проживання (реєстрації)/перебування, відношення до хворого (ступінь родинного зв’язку), вказуються дати виклику та явки до закладу охорони здоров’я, діагноз, номер медичної карти.
> 
> **10.** У пункті 13 зазначається схема лікування хворого на сифіліс: номер курсу, дата та початок лікування, закінчення лікування, найменування препарату та сумарна доза; результати серологічного дослідження до початку курсу та після закінчення курсу. У випадку, коли хворий не закінчив жодного курсу лікування, під таблицею пункту 13 зазначається причина: переведення в інший заклад охорони здоров’я (вказуються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров’я, дата переведення), інтеркурентне захворювання, інша причина.
> 
> **11.** У пункті 14 відображається контроль за лікуванням: зазначаються дати самовільного припинення лікування, виклику та явки.
> 
> **12.** У пункті 15 вказується дата початку лікування (число, місяць, рік); у пункті 16 - дата закінчення лікування.
> 
> **13.** У пункті 17 відображається контроль після закінчення лікування: зазначаються дата виклику (коли потрібно з’явитися до лікаря) та дата явки.
> 
> **14.** У пункті 18 відмічається дата зняття хворого з диспансерного обліку та шляхом підкреслення зазначається причина такого зняття: закінчення лікування і нагляду, переведення в інший заклад охорони здоров’я, виїзд, зміна місця проживання (реєстрації), якщо особа не розшукана протягом звітного періоду, смерть.
> 
> **15.** У пункті 19 лікуючий лікар заповнює загальний анамнез хворого: житлово-побутові умови, умови праці, спадковість, вживання алкоголю, наркотиків; зазначає, де відбулося зараження, у якому стані відбулось зараження хворого (тверезий, стан сп’яніння), перенесені захворювання (венеричні, гінекологічні тощо), фізичні та психічні травми, статеве життя, у жінок - наявність менструації, її періодичність, вагітності (всього, які закінчилися пологами чи абортами), проведене попереднє лікування.
> 
> **16.** У пункті 20 зазначаються поточні спостереження за хворим (дата прийому, стан хворого на дату заповнення цієї форми, перебіг захворювання, призначення, методи лікування, видача листка непрацездатності).
> 
> **17.** У пункті 21 записується епікриз після завершення лікування хворого та зняття його з диспансерного нагляду, який підписується лікуючим лікарем із зазначенням його прізвища та підпису.
> 
> **18.** Форма № 065/о на хворого, який отримує систематичний курс лікування і перебуває під диспансерним наглядом після закінчення лікування, зберігається в кабінеті лікуючого лікаря до зняття хворого з диспансерного обліку. Форма № 065/о на хворого, який отримує курсове лікування, розміщується в картотеці лікаря за датою явки хворого до закладу охорони здоров’я.
> 
> **19.** Строк зберігання форми № 065/о - 5 років.
> 
> В.о. директора Департаменту
> 
> медичної допомоги
> 
> А. Терещенко