# Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 003-6/о “Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення”

**Тип:** МОЗ України
**Видавник:** Міністерство охорони здоров'я України
**Номер:** z0697-12
**Прийнято:** 2012-02-14
**Чинна редакція від:** 2021-02-26
**Стан:** in_force
**Rada ID:** `z0697-12`

---

> ЗАТВЕРДЖЕНО
> 
> Наказ Міністерства охорони
> 
> здоров’я України
> 
> [14.02.2012  № 110](rada:z0661-12)
> 
> (у редакції наказу
> 
> Міністерства охорони
> 
> здоров’я України
> 
> від 09 грудня 2020 року [№ 2837](rada:z0181-21))
> 
> > _Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я
> 
> [№ 2837 від 09.12.2020](rada:z0181-21)_
> 
> ФОРМА 
> 
> первинної облікової документації № 003-6/о «Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення і на присутність або участь учасників освітнього процесу»
> 
> > _Форма № 003-6/о в редакції Наказів Міністерства охорони здоров'я [№ 549 від 08.08.2014](rada:z1049-14), [№ 2837 від 09.12.2020](rada:z0181-21)_
> 
> Директор Департаменту
> 
> лікувально-профілактичної
> 
> допомоги
> 
> М.К. Хобзей
> 
> ЗАТВЕРДЖЕНО
> 
> Наказ Міністерства охорони
> 
> здоров’я України
> 
> [14.02.2012  № 110](rada:z0661-12)
> 
> (у редакції наказу Міністерства
> 
> охорони здоров’я України
> 
> [від 08.08.2014 № 549](rada:z1049-14))
> 
> Зареєстровано в Міністерстві
> 
> юстиції України
> 
> 28 квітня 2012 р.
> 
> за № 697/21010
> 
> ІНСТРУКЦІЯ 
> 
> щодо заповнення форми первинної облікової документації № 003-6/о «Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення і на присутність або участь учасників освітнього процесу
> 
> > _Назва Інструкції в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я [№ 2837 від 09.12.2020](rada:z0181-21)_
> 
> **1.** Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 003-6/о «Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення і на присутність або участь учасників освітнього процесу» (далі - форма № 003-6/о).
> 
> > _Пункт 1 в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я [№ 2837 від 09.12.2020](rada:z0181-21)_
> 
> **2.** Форма № 003-6/о заповнюється пацієнтом, який звернувся в заклад охорони здоров’я та дає згоду на проведення йому діагностики та лікування, у разі необхідності на оперативне втручання та знеболення. Це здійснюється  у присутності лікуючого лікаря даного закладу охорони здоров’я.
> 
> **3.** Пацієнтом власноруч вказуються його прізвище, ім’я, по батькові; лікуючий лікар доводить йому інформацію щодо плану діагностики та лікування, надає в доступній формі інформацію про ймовірний перебіг захворювання, наслідки при відмові від лікування.
> 
> **4.** Згода пацієнта на запропоноване лікування та діагностику (форма № 003-6/о) засвідчується підписами лікуючого лікаря та пацієнта.
> 
> **5.** Згода пацієнта на присутність здобувачів освіти у сфері охорони здоров’я у проведенні діагностики, лікування, операції та знеболення і на участь науково-педагогічних працівників у проведенні діагностики, лікування, операції та знеболення заповнюється пацієнтом у закладі охорони здоров’я, в якому, у встановленому законодавством порядку, забезпечується освітній процес у сфері охорони здоров’я та можуть бути присутніми здобувачі освіти з метою їх практичної підготовки.
> 
> > _Інструкцію доповнено новим пунктом 5 згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я [№ 2837 від 09.12.2020](rada:z0181-21)_
> 
> **6.** Форму № 003-6/о можна використовувати в медичній карті амбулаторного хворого ([форма № 025/о](rada:z0669-12)) або медичній карті стаціонарного хворого ([форма № 003/о](rada:z0662-12)), що затверджені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року [№ 110](rada:z0661-12), зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974, а також у медичній карті переривання вагітності ([форма № 003-1/о](rada:z1099-13)) та історії пологів (форма № 096/о), затверджених наказом Міністерства охорони здоров’я від 26 липня 1999 року [№ 184](rada:v0184282-99).
> 
> **7.** Форма № 003-6/о має термін зберігання, який відповідає терміну зберігання облікових форм, зазначених у пункті 5 цієї Інструкції.
> 
> > _Інструкція в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я [№ 549 від 08.08.2014](rada:z1049-14)_
> 
> Директор Департаменту
> 
> лікувально-профілактичної
> 
> допомоги
> 
> М.К. Хобзей
> 
> > _Вкладний листок до облікових форм "Інформована добровільна згода пацієнта на обробку персональних даних" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я [№ 549 від 08.08.2014](rada:z1049-14)_
> 
> Директор Департаменту
> 
> лікувально-профілактичної
> 
> допомоги
> 
> М.К. Хобзей