# Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 025/о “Медична карта амбулаторного хворого №___”

**Тип:** МОЗ України
**Видавник:** Міністерство охорони здоров'я України
**Номер:** z0669-12
**Прийнято:** 2012-02-14
**Чинна редакція від:** 2022-04-01
**Стан:** in_force
**Rada ID:** `z0669-12`

---

> ЗАТВЕРДЖЕНО
> 
> Наказ Міністерства охорони
> 
> здоров’я України
> 
> [14.02.2012  № 110](rada:z0661-12)
> 
> > _Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства охорони здоров'я
> 
> [№ 587 від 28.02.2020](rada:z0237-20)
> 
> [№ 2555 від 17.11.2021](rada:z0066-22)_
> 
> МЕДИЧНА КАРТА
> 
> амбулаторного хворого
> 
> (Форма № 025/о)
> 
> > _Форма із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я [№ 2555 від 17.11.2021](rada:z0066-22)_
> 
> Директор Департаменту
> 
> лікувально-профілактичної
> 
> допомоги
> 
> М.К. Хобзей
> 
> ЗАТВЕРДЖЕНО
> 
> Наказ Міністерства охорони
> 
> здоров’я України
> 
> [14.02.2012  № 110](rada:z0661-12)
> 
> Зареєстровано в Міністерстві
> 
> юстиції України
> 
> 28 квітня 2012 р.
> 
> за № 669/20982
> 
> ІНСТРУКЦІЯ 
> 
> щодо заповнення форми первинної облікової документації № 025/о “Медична карта амбулаторного хворого №___”
> 
> **1.** Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 025/о “Медична карта амбулаторного хворого №___ ” (далі - форма № 025/о).
> 
> **2.** Форма № 025/о є основним первинним медичним документом хворого, який лікується амбулаторно або вдома, і заповнюється на усіх хворих при зверненні у заклад охорони здоров’я, який надає амбулаторно- поліклінічну допомогу.
> 
> **3.** Форма № 025/о заповнюється в усіх амбулаторно-поліклінічних закладах, які ведуть амбулаторний прийом.
> 
> На кожного хворого в поліклініці ведеться одна форма № 025/о незалежно від того, лікується він в одного чи декількох лікарів.
> 
> **4.** У спеціалізованих закладах охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу, заповнюються інші форми:
> 
> **4.1.** У протитуберкульозних закладах охорони здоров’я: на хворих, які вперше звернулися за медичною допомогою і консультацією, на хворих, які взяті під нагляд протитуберкульозних закладів, - [форма облікової статистичної документації № 081/о “Медична карта хворого на туберкульоз”](rada:va302282-99), затверджена [наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302](rada:v0302282-99).
> 
> **4.2.** У шкірно-венерологічних закладах охорони здоров’я: на хворих на шкірні хвороби і хворих, які направлені на консультацію, на хворих на венеричні хвороби - [форма облікової статистичної документації № 065/о “Медична карта хворого венеричним захворюванням”](rada:va302282-99), на хворих на шкірні грибкові захворювання - форма облікової статистичної документації № 065-1/о “Медична карта хворого грибковим захворюванням”, затверджені [наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302](rada:v0302282-99).
> 
> **4.3.** У жіночих консультаціях - на гінекологічних хворих і жінок, які звернулися з приводу переривання вагітності, на вагітних і породіль - [форма облікової статистичної документації № 111/о “Індивідуальна карта вагітної і породіллі”](rada:va302282-99), затверджена [наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302](rada:v0302282-99).
> 
> **5.** У пунктах 1 - 6 титульної сторінки форми зазначаються: прізвище, ім’я, по батькові, стать, дата народження, телефони: домашній та робочий, місце проживання пацієнта згідно з паспортними даними, місце роботи, посада.
> 
> 6.У пунктах 7 - 9 цієї сторінки форми вказуються: приналежність чи ні пацієнта до диспансерної групи, контингент пільгових категорій, номер пільгового посвідчення.
> 
> **7.** У пунктах 10,11 титульного листка форми № 025/о передбачено місце для запису захворювань, з приводу яких хворий був взятий під диспансерний нагляд, із зазначенням дати взяття на диспансерний облік або зняття з такого обліку та причина зняття.
> 
> Хворий може перебувати під диспансерним наглядом з приводу одного і того самого захворювання у декількох спеціалістів (наприклад, з приводу виразкової хвороби шлунка, хронічного холециститу в терапевта і хірурга). Перша сторінка форми № 025/о заповнюється спеціалістом, який перший поставив хворого під диспансерний нагляд.
> 
> Якщо хворий спостерігається з приводу декількох етіологічно не пов’язаних між собою захворювань в одного або декількох спеціалістів, то кожне з таких захворювань зазначається на першій сторінці форми.
> 
> **8.** Розділ І “Сигнальні позначки” цієї форми заповнюється лікарем відповідної спеціальності за наявності або при виявленні ознак, які перелічені в цьому розділі. Внесені дані засвідчуються підписом лікаря і печаткою. У рядку “Непереносимість лікарських препаратів” необхідно зазначати назви таких препаратів (за наявності), а також захворювання та стани, обумовлені побічною реакцією (дією) лікарського препарату, із зазначенням назви препарату та дати його призначення.
> 
> **9.** Зазначені негативні реакції на лікарські засоби необхідно вказувати як основні, супутні або як ускладнення основного захворювання у [формі № 025-2/о](rada:z0670-12), затвердженій цим [наказом](rada:z0661-12), або у [формі № 025-6/о “Талон амбулаторного пацієнта”](rada:va302282-99), затвердженій [наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302](rada:v0302282-99).
> 
> **10.** Розділ ІІ “Листок запису заключних (уточнених) діагнозів” заповнюється лікарями всіх спеціальностей на кожне захворювання, з приводу якого хворий звернувся до даного закладу у звітному році. Захворювання, яке виявлено у хворого вперше в житті, вважається вперше виявленим і відмічається у графі 3 зі знаком “+” (плюс); якщо захворювання виявлено при профілактичному огляді, то знак “+” проставляється у графу 4. Всі гострі захворювання: грип, гострі респіраторні вірусні інфекції, ангіна, пневмонії, травми тощо кожного разу реєструються із знаком “+” (плюс), тобто враховуються як вперше виявлені. Вперше в житті виявлені хронічні захворювання також реєструються із знаком “+” (плюс). Хронічні захворювання, з якими хворий звертався в попередні роки, та звернувся у звітному році, вказуються у графі 2 на “Листку запису заключних (уточнених) діагнозів” один раз протягом року при першому зверненні з проставлянням знака “ - ” (мінус).
> 
> У випадку, коли лікар не може встановити основний діагноз при першому зверненні хворого, у розділі VІІІ форми № 025/о “Щоденник” зазначається передбачуваний діагноз, а в розділі ІІ “Листок запису заключних (уточнених) діагнозів” вноситься діагноз після його уточнення з датою першого звернення з приводу даного захворювання.
> 
> Коли встановлений і записаний на листок діагноз замінюється на інший, тоді попередній діагноз закреслюється і вноситься новий діагноз без зміни дати першого звернення.
> 
> Якщо у хворого одночасно або послідовно виявлено декілька захворювань, які етіологічно не пов’язані між собою, то всі захворювання вказуються у “Листку запису заключних (уточнених) діагнозів”.
> 
> **11.** Розділ ІІІ “Відомості про щеплення” заповнюється лікарем у випадку проведення хворому профілактичних щеплень, де слід заповнювати всі необхідні графи із зазначенням реакцій на щеплення.
> 
> **12.** Розділ IV “Листок профілактичного огляду”, який розрахований на 5 років і призначений для реєстрації даних щодо профілактичних оглядів особи, заповнюється відповідними спеціалістами після проходження хворим (пацієнтом) всіх необхідних обстежень: рентгенологічне обстеження органів грудної клітки, огляд гінеколога та пальпація молочних залоз, цитологічне дослідження, мамографія, огляд хірурга, уролога з метою виявлення хворих на туберкульоз, онкологічну патологію.
> 
> **13.** Розділ V “Строки тимчасової непрацездатності” заповнюється на кожний випадок тимчасової непрацездатності хворого, де вказуються номер листка непрацездатності, дата його видачі, заключний (уточнений) діагноз за згодою хворого і проставляється підпис лікаря.
> 
> **14.** У розділі VІ “Інформація про госпіталізацію” вказуються дані щодо госпіталізації хворого протягом року із зазначенням: дати госпіталізації, найменування лікувального закладу, відділення, куди був госпіталізований хворий, заключного діагнозу.
> 
> **15.** У розділі VІІ ”Відомості щодо страхування” вказуються дані щодо страхування хворого: наявність страхового поліса, його номер, найменування компанії-страхувальника тощо.
> 
> **16.** У розділі VІІІ “Щоденник” фіксується кожне звернення пацієнта за амбулаторно - поліклінічною допомогою (захворювання, проведення профілактичних оглядів, консультації спеціалістів, закриття листка непрацездатності тощо). Кожний запис датується, проставляється підпис лікаря, до якого пацієнт звернувся. У разі звернення пацієнта з приводу захворювання лікуючий лікар у “Щоденнику” зазначає дані щодо скарг хворого, вказує його об’єктивні дані, перебіг хвороби, вписує діагноз, призначення, проставляє дату запису та засвідчує підписом.
> 
> **17.** У вкладному листку № 1 “Дані профілактичного огляду за 20__ рік пацієнта” (продовженні форми № 025/о) вказуються дані при проведенні щорічних профілактичних оглядів та перед працевлаштуванням, і останній вклеюється у форму № 025/о перед розділом “Щоденник”. У даному листку передбачені дані обстежень окремими спеціалістами (окуліст, лор-лікар, стоматолог, гінеколог, хірург, невропатолог, уролог, терапевт, лікар загальної практики-сімейний лікар та інші спеціалісти), зазначаються дата проведення профілактичного огляду, його результат, проставляється підпис кожного із спеціалістів. Нижче рядка “Обстеження інших спеціалістів” після проходження профілактичного огляду, якщо у пацієнта не виявлено патології або перебіг хвороби має стійку ремісію, робиться запис “Визнаний здоровим або практично здоровим”.
> 
> У цьому листку, виходячи з валіологічного анамнезу пацієнта, робиться примітка “Віднесений до групи ризику у зв’язку з___”.
> 
> **18.** Вкладний листок № 2 “Щорічний епікриз на диспансерного хворого” заповнюється для диспансерної групи хворих. У ньому коротко вказуються дані про стан здоров’я диспансерного хворого протягом звітного року; зазначаються основний і супутні діагнози, кількість загострень з приводу основного захворювання протягом року; проведений курс лікування, включаючи санаторно-курортне, та їх результат.
> 
> **19.** У випадку встановлення хворому групи інвалідності зазначаються рік, дата встановлення та група інвалідності. Крім того, у цьому вкладному листку вказується план спостереження за хворим на наступний рік: огляд відповідними спеціалістами, лабораторні, функціональні та інші дослідження, медикаментозне лікування, реабілітація тощо.
> 
> **20.** Щорічний епікриз диспансерного хворого засвідчується підписом лікаря, в якого хворий перебуває під диспансерним наглядом, і зберігається разом з формою первинної облікової документації [№ 030/о “Контрольна карта диспансерного нагляду”](rada:z0671-12), затвердженою цим [наказом](rada:z0661-12), у кабінеті лікаря протягом 5 років.
> 
> **21.** Вкладний листок № 3 «Листок призначень лікарських засобів та медичних виробів під час надання медичної допомоги в амбулаторних умовах» заповнюється у випадку призначення пацієнту системних антимікробних лікарських засобів.
> 
> > _Інструкцію доповнено пунктом 21 згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я [№ 2555 від 17.11.2021](rada:z0066-22)_
> 
> **22.** У випадку госпіталізації хворого у стаціонар, що об’єднаний з поліклінікою, форма № 025/о передається до стаціонару і зберігається в медичній карті стаціонарного хворого. Після виписки хворого зі стаціонару або його смерті форма № 025/о з епікризом лікуючого лікаря стаціонару повертається в поліклініку.
> 
> **23.** У випадку смерті хворого лікуючий лікар одночасно з видачею лікарського свідоцтва про смерть у розділі “Щоденник” форми № 025/о здійснює запис: дата видачі, номер лікарського свідоцтва про смерть, вказує причину смерті (частини І і ІІ пункту 11 [форми первинної облікової документації № 106/о “Лікарське свідоцтво про смерть №__”](rada:z1152-06), затвердженої [наказом Міністерства охорони здоров’я України від 08 серпня 2006 року № 545](rada:z1150-06), зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за № 1150/13024).
> 
> Форми № 025/о на померлих із картотеки передаються в архів закладу охорони здоров’я.
> 
> **24.** Форма № 025/о повинна зберігатися в реєстратурі амбулаторно-поліклінічного закладу.
> 
> **25.** Якщо форма № 025/о стає об’ємною, не дотримується хронологія записів, необхідно заповнити новий примірник форми, в якій у “Листку запису заключних (уточнених) діагнозів” зазначаються всі діагнози хворого зі знаком “+” (плюс) та знаком “-“ (мінус), а використана форма здається в архів.
> 
> **26.** Закладами охорони здоров’я та фізичними особами - підприємцями, які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, якими внесено медичні записи до Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я, форма № 025/о не ведеться. На вимогу пацієнта йому надається витяг з цього реєстру.
> 
> > _Пункт в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я [№ 587 від 28.02.2020](rada:z0237-20)_
> 
> **27.** Термін зберігання форми № 025/о - 5 років.
> 
> Директор Департаменту
> 
> лікувально-профілактичної
> 
> допомоги
> 
> М.К. Хобзей