# Форма первинної облікової документації № 100-2/о "Довідка про проходження попереднього, періодичного та позачергового психіатричних оглядів, у тому числі на предмет вживання психоактивних речовин" та Інструкція щодо її заповнення

**Тип:** МОЗ України
**Видавник:** Міністерство охорони здоров'я України
**Номер:** z0650-22
**Прийнято:** 2022-04-18
**Чинна редакція від:** 2025-01-01
**Стан:** in_force
**Rada ID:** `z0650-22`

---

> ЗАТВЕРДЖЕНО 
> 
> Наказ Міністерства
> 
> охорони здоров’я України
> 
> 18 квітня 2022 року [№ 651](rada:z0648-22)
> 
> > _Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я
> 
> [№ 1759 від 15.10.2024](rada:z1637-24)_
> 
> ДОВІДКА 
> 
> про проходження попереднього, періодичного та позачергового психіатричних оглядів, у тому числі на предмет вживання психоактивних речовин
> 
> (Форма первинної облікової документації № 100-2/о)
> 
> ЗАТВЕРДЖЕНО 
> 
> Наказ Міністерства
> 
> охорони здоров’я України
> 
> 18 квітня 2022 року [№ 651](rada:z0648-22)
> 
> Зареєстровано в Міністерстві 
> 
> юстиції України 
> 
> 15 червня 2022 р.
> 
> за № 650/37986
> 
> ІНСТРУКЦІЯ 
> 
> щодо заповнення форми первинної облікової документації № 100-2/о «Довідка про проходження попереднього, періодичного та позачергового психіатричних оглядів, у тому числі на предмет вживання психоактивних речовин №_____»
> 
> **1.** Ця Інструкція визначає порядок видачі та заповнення форми первинної облікової документації № 100-2/о «Довідка про проходження попереднього, періодичного та позачергового психіатричних оглядів, у тому числі на предмет вживання психоактивних речовин №____» (далі - форма № 100-2/о).
> 
> **2.** Форма № 100-2/о ведеться в закладах з надання психіатричної допомоги будь-якої організаційно-правової форми, або фізичними особами-підприємцями, які отримали ліцензію з медичної практики та забезпечують на її підставі медичне обслуговування населення, безпосередньо пов’язане з наданням психіатричної допомоги.
> 
> **3.** Форма № 100-2/о надається особі, стосовно якої проведено попередній, періодичний та позачерговий психіатричний огляд, у тому числі на предмет вживання психоактивних речовин (далі - огляд).
> 
> **4.** У пункті 1 зазначається дата проведення огляду.
> 
> **5.** У пункті 2 зазначається час проведення огляду.
> 
> **6.** У пункті 3 зазначається прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) особи, стосовно якої проведено огляд.
> 
> **7.** У пункті 4 зазначається дата народження особи, стосовно якої проведено огляд.
> 
> **8.** У пункті 5 зазначається стать особи, стосовно якої проведено огляд.
> 
> **9.** У пункті 6 зазначається місце проживання особи, стосовно якої проведено огляд.
> 
> **10.** У пункті 7 у разі виявлення у результаті огляду психіатричних, у тому числі спричинених вживанням психоактивних речовин, протипоказань для виконання вказаних видів діяльності (робіт, професій, служби), зазначається цифра 1; у разі відсутності у результаті огляду психіатричних, у тому числі спричинених вживанням психоактивних речовин, протипоказань для виконання вказаних видів діяльності (робіт, професій, служби), зазначається цифра 2.
> 
> **11.** У пункті 8 у разі виявлення у результаті обстеження, проведеного комісією лікарів-психіатрів, психіатричних, у тому числі спричинених вживанням психоактивних речовин, протипоказань для виконання вказаних видів діяльності (робіт, професій, служби), зазначається цифра 1; у разі відсутності у результаті обстеження, проведеного комісією лікарів-психіатрів, психіатричних, у тому числі спричинених вживанням психоактивних речовин, протипоказань для виконання вказаних видів діяльності (робіт, професій, служби), зазначається цифра 2; у разі, якщо обстеження комісією лікарів-психіатрів не проводилось, зазначається цифра 3.
> 
> **12.** У пункті 9 зазначаються прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) лікаря-психіатра (комісії лікарів-психіатрів), який(а) проводив(ла) огляд.
> 
> **13.** У пункті 10 лікарем-психіатром (комісією лікарів-психіатрів), який(а) проводив(ла) огляд, накладається кваліфікований електронний підпис або ставиться власноруч поставлений (поставлені) підпис (підписи).
> 
> > _Пункт 13 в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я [№ 1759 від 15.10.2024](rada:z1637-24)_
> 
> **14.** У пункті 11 ставиться печатка лікаря (лікарів-психіатрів) який(а) проводив(ла) огляд(за наявності), і установи, де проводився огляд (за наявності).
> 
> Генеральний директор
> 
> Директорату медичних послуг
> 
> О. Машкевич