# Форма первинної облікової документації № 100-1/о "Протокол про проходження попереднього, періодичного та позачергового психіатричних оглядів, у тому числі на предмет вживання психоактивних речовин" та Інструкція щодо її заповнення

**Тип:** МОЗ України
**Видавник:** Міністерство охорони здоров'я України
**Номер:** z0649-22
**Прийнято:** 2022-04-18
**Чинна редакція від:** 2025-01-01
**Стан:** in_force
**Rada ID:** `z0649-22`

---

> ЗАТВЕРДЖЕНО
> 
> Наказ Міністерства 
> 
> охорони здоров’я України 
> 
> 18 квітня 2022 року [№ 651](rada:z0648-22)
> 
> > _Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я
> 
> [№ 1759 від 15.10.2024](rada:z1636-24)_
> 
> ПРОТОКОЛ 
> 
> про проходження попереднього, періодичного та позачергового психіатричних оглядів, у тому числі на предмет вживання психоактивних речовин
> 
> (Форма первинної облікової документації № 100-1/о)
> 
> ЗАТВЕРДЖЕНО
> 
> Наказ Міністерства 
> 
> охорони здоров’я України 
> 
> 18 квітня 2022 року [№ 651](rada:z0648-22)
> 
> Зареєстровано в Міністерстві 
> 
> юстиції України 
> 
> 15 червня 2022 р.
> 
> за № 649/37985
> 
> ІНСТРУКЦІЯ 
> 
> щодо заповнення форми первинної облікової документації № 100-1/о «Протокол про проходження попереднього, періодичного та позачергового психіатричних оглядів, у тому числі на предмет вживання психоактивних речовин № _____»
> 
> **1.** Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 100-1/о «Протокол про проходження попереднього, періодичного та позачергового психіатричних оглядів, у тому числі на предмет вживання психоактивних речовин №____» (далі - форма № 100-1/о).
> 
> **2.** Форма № 100-1/о заповнюється на особу, стосовно якої проведено попередній, періодичний та позачерговий психіатричний огляд, у тому числі на предмет вживання психоактивних речовин (далі - огляд).
> 
> **3.** Форма № 100-1/о ведеться в закладах з надання психіатричної допомоги будь-якої організаційно-правової форми, або фізичними особами-підприємцями, які отримали ліцензію з медичної практики та забезпечують на її підставі медичне обслуговування населення, безпосередньо пов’язане з наданням психіатричної допомоги (далі - місце видачі).
> 
> **4.** У пункті 1 зазначається дата проведення огляду.
> 
> **5.** У пункті 2 зазначається час проведення огляду.
> 
> **6.** У пункті 3 зазначається прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) особи, стосовно якої проведено огляд.
> 
> **7.** У пункті 4 зазначається число, місяць, рік народження особи, стосовно якої проведено огляд.
> 
> **8.** У пункті 5 зазначається стать особи, стосовно якої проведено огляд.
> 
> **9.** У пункті 6 зазначається місце проживання особи, стосовно якої проведено огляд.
> 
> **10.** У пункті 7 зазначаються відомості, отримані при огляді: анамнез життя, анамнез хвороби, дані клінічного дослідження особи, виявлені під час проведення огляду, результати лабораторного визначення в крові карбогідрат-дефіцитного трансферину методом капілярного електрофорезу та в сечі наркотичних засобів і психотропних речовин.
> 
> **11.** У пункті 8 у разі виявлення у результаті огляду психіатричних, у тому числі спричинених вживанням психоактивних речовин, протипоказань для виконання вказаних видів діяльності (робіт, професій, служби), зазначається цифра 1; у разі відсутності у результаті огляду психіатричних, у тому числі спричинених вживанням психоактивних речовин, протипоказань для виконання вказаних видів діяльності (робіт, професій, служби), зазначається цифра 2.
> 
> **12.** У пункті 9 у разі виявлення у результаті обстеження, проведеного комісією лікарів-психіатрів, психіатричних, у тому числі спричинених вживанням психоактивних речовин, протипоказань для виконання вказаних видів діяльності (робіт, професій, служби), зазначається цифра 1; у разі відсутності у результаті обстеження, проведеного комісією лікарів-психіатрів, психіатричних, у тому числі спричинених вживанням психоактивних речовин, протипоказань для виконання вказаних видів діяльності (робіт, професій, служби), зазначається цифра 2; у разі, якщо обстеження комісією лікарів-психіатрів не проводилось, зазначається цифра 3.
> 
> **13.** У пункті 10 зазначається номер виданої довідки про проходження попереднього, періодичного та позачергового психіатричного огляду, у тому числі на предмет вживання психоактивних речовин.
> 
> **14.** У пунктах 11, 12 зазначаються прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) лікаря-психіатра (комісії лікарів-психіатрів), який(а) проводив(ла) огляд. Лікар-психіатр (комісія лікарів-психіатрів), який(а) проводив(ла) огляд, засвідчує (засвідчують) форму № 100-1/о накладанням кваліфікованого електронного підпису або власноруч поставленим (поставленими) підписом (підписами).
> 
> > _Пункт 14 в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я [№ 1759 від 15.10.2024](rada:z1636-24), з урахуванням змін, внесених Наказом Міністерства охорони здоров'я [№ 1855 від 05.11.2024](rada:z1679-24)_
> 
> **15.** Форма № 100-1/о зберігається в місці видачі впродовж 5 років.
> 
> Генеральний директор
> 
> Директорату медичних послуг
> 
> О. Машкевич